脱位是全髋关节置换术后最常见的早期并发症。据报道，术后脱位的发生率从不到1%到近10%。包括患者因素、假体因素和手术因素在内的多种因素已被确定为导致脱位的原因。手术入路已被认为是脱位发生的重要因素。全髋关节置换术有多种手术方式，包括前路、前外侧、直接外侧、和后路。目前，后路和外侧入路是最常用的手术方法。外侧入路的主要缺点是需要损伤髋外展肌机构的一部分，这与关节置换术后更长时间的跛行有关。后入路的主要缺点是后囊和外旋肌损伤，这与术后脱位率较高有关。

穿透骨修复技术(TBRT) vs肌腱穿透修补技术(TTRT)

Hedley等人提供了TBRT的第一批临床数据，在他们的研究中，252名患者中只有2人发生了与跌倒有关的脱位。Suh等人在实施修复技术之前没有通过后外侧入路重建THA的后方软组织，导致早期脱位率高达6.4%。然而，当他们在随后的手术中修复后方软组织时，脱位率低至1%。另外，TBRT患者住院时间短，恢复期短，医疗费用低。Hernandez等人报道了一项大样本回溯性研究的结果，其中一年随访的脱位率为1.2%。Tarasevicius等人的一项前瞻性研究提供了更可靠的临床数据支持TBRT。在对269名患者(276个髋关节)进行为期一年的随访研究中，他们发现，TBRT组的早期脱位率为2%，未修复组的早期脱位率为5%。所有这些临床资料都令人振奋。Dixon等人展示了TTRT的临床结果。他们的修复技术和我们的技术相似。在平均2年的随访中，255名患者中有1名脱位。他们认为TTRT很容易进行，弹性缝合部位有可能在愈合过程中避免重建的后方软组织撕裂。Browne等人16进行了类似的研究，但不同的是，他们重建了臀小肌后缘的后方软组织。在一年的随访中，165名患者中有1名患者(178个髋关节)在跌倒后脱位。考虑到他们研究中观察到的临床结果，Browne等人认为TTRT是一种安全有效的方法。然而，穆恩等人报告了相反的结果。他们评估了重新附着在臀中肌腱后缘的后方软组织的完整性，脱位率和修复失败率分别高达7%和65%。

(资料图)

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软组织修复技术

TBRT:穿透骨修复技术

在后外侧入路中，梨状肌和包括闭孔内肌腱在内的连体肌腱在离它们的附着点尽可能近的地方电刀分离。一条不可吸收的缝线穿过梨状肌的肌腱部分，然后将梨状肌向后内侧缩回。对包括闭孔内肌在内的连体肌腱也重复了同样的程序。反折这些肌肉后，后囊沿颈部暴露。使用电刀，沿着颈部底部切开关节囊。后囊切开在髋臼唇后上方和后下方继续，呈梯形。将不能吸收的缝线穿过关节囊瓣的上下缘，然后将关节囊整体反折。

全髋关节置换术完成后，在大转子钻出两个相距2~3cm的孔。在关节囊上端和梨状肌的两圈不可吸收的缝合线穿过上孔。对下半部分也做了同样的处理。将后囊膜内的两圈不可吸收缝合线扎紧，腿进行外旋。对短的外旋器进行相同的处理。

后囊及短外旋肌修复术。不可吸收缝线穿过包膜瓣的上、下缘及不可吸收的缝线穿过短的外旋转肌的肌腱部分。

TTRT:肌腱穿透修补术

在肌腱穿透修复中，通过臀中肌腱后缘相距约1cm的两个缝合点修复后囊和外旋转肌。其余的流程类似于TBRT。

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讨论

脱位仍然是全髋关节置换术后的主要早期并发症，据报道脱位的发生率在0.2%到9.5%之间。全髋关节置换术后脱位的影响因素有很多：既往手术、老年、女性、精神障碍、神经肌肉疾病、手术入路、软组织修复、患者的位置因素、软组织松弛、假体设计、假体对齐和手术技术。在这些因素中，手术入路一直被认为是脱位的关键因素。目前，大多数初级全髋关节置换术是通过外侧或后外侧入路进行的。大多数关于手术入路的研究报告，与外侧入路相比，后入路的脱位率更高。然而，一些外科医生报告说，采用增强软组织修复的后路手术脱位率明显较低。全髋关节置换术中后路结构的手术修复在文献中很少得到关注。根据Mehlman等人的报道，Von Langenbeck首先描述的后路手术没有提到这种修复。在接下来的一个世纪里，大多数的描述，包括Kocher，Gibson和Moore都没有将后路修复作为手术闭合的一部分。事实上，完全后囊切除术是被提倡的。Charnley和Cupic认识到维持软组织张力的重要性。几项研究表明，后囊和短外旋肌修复后，脱位率明显降低。Hedley等人坚持认为，后囊可起到动态约束作用，防止关节剧烈运动。Pellicci等报道，他们的后路强化修复至少提供了一个生物结构，在其上可以形成致密的假包膜，恢复正常解剖结构，并遵循消除死腔的一般外科原则。White等人认为后囊膜的再附着可以使后囊膜瓣早期粘附，后囊立即起到机械阻滞的作用。

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总结

在后外侧入路中，应尽可能保留后方结构并进行修复，以减少脱位。强烈建议骨科医生在通过后外侧入路重建THA的后方软组织时，应首先选择TBRT。

参考文献

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